بیان تجربه از زبان دکتر نیما افشاری پور (کد نظام پزشکی:151209 ) متخصص جراحی جنرال از دانشگاه تهران، شاغل در دانشگاه علوم پزشکی بم
۱_ لطفا خود را به مخاطبین ما معرفی کنید.
اينجانب دكتر نيما افشارى پور، متخصص جراحى عمومى و لاپاراسكوپي، داراى بورد تخصصى جراحى عمومى از دانشكاه علوم يزشكى تهران هستم.
فعاليت حرفه اى خود را با تمركز بر جراحى هاى عمومى ولاپاراسكوپي و با بهره گيرى از روش هاى نوين و كم تهاجمى درمانى دنبال مى كنم و همواره تلاش داشته ام خدمات درمانى را بر پايه دانش روز، دقت علمى و حفظ سلامت بيماران ارائه دهم.
علاقه مند به حوزه هاى علمى، آموزشى و فرهنگى در نظام سلامت بوده ام و معتقدم رسانه هاى دانشگاهى و دانشجويى نقش مهمى در ارتقاى آگاهى عمومى، توسعه فرهنگ سلامت و تقويت ارتباط ميان جامعه پزشكى و مردم دارند.
اميدوارم بتوانم در كنار مجموعه معاونت فرهنگى وزارت بهداشت و رسانه مفدا، در مسير ارتقاى فعاليت هاى فرهنگى، رسانه اى و علمى حوزه سلامت نقش مؤثری داشته باشم.
۲_ در حوادث نظیر تصادفات جاده ای، در صورت خونریزی های وسیع مشکوک به کات شریان (قطع سرخرگ)، چه اقدامات حیاتی قبل از رسیدن به مرکز درمانی، توصیه می کنید و زمان طلایی برای کنترل خونریزی شریانهای بزرگ نظیر فمورال(سرخرگ ران) و ساب کلاوین ( سرخرگ زیر ترقوه ای) چقدر است؟
خونریزیهای شدید و مشکوک به آسیب شریانی، از مهمترین علل مرگ قابل پیشگیری محسوب میشوند و اقدامات اولیه صحیح، نقش تعیینکنندهای در نجات جان مصدوم دارد.
در مواجهه با خونریزی شدید شریانی، نخستین اقدام، حفظ خونسردی و تماس فوری با اورژانس پیش بیمارستانی 115 است. سپس باید محل خونریزی با فشار مستقیم و مداوم توسط گاز استریل، پارچه تمیز یا حتی فشار دست، تحت کنترل قرار گیرد. در صورتی که خونریزی کنترل نشود، استفاده صحیح و سریع از تورنیکه، بهویژه در اندامها، میتواند اقدامی حیاتی باشد.
در آسیبهای نواحی حساسی مانند شریان فمورال (سرخرگ اصلی ناحیه ران پا) یا سابکلاوین(سرخرگ زیر ترقوه ای)، سرعت خونریزی بسیار بالا بوده و بیمار ممکن است ظرف چند دقیقه دچار شوک شدید یا ایست قلبی شود. در این شرایط، انتقال سریع بیمار به مرکز درمانی مجهز اهمیت حیاتی دارد. بهطور کلی، “زمان طلایی” برای کنترل خونریزیهای شدید شریانی و جلوگیری از آسیبهای غیرقابل برگشت، چند دقیقه نخست پس از حادثه است و هرچه کنترل خونریزی و رسیدن به اتاق عمل سریعتر انجام شود، احتمال نجات عضو و جان بیمار افزایش مییابد.
در مورد شریانهای بزرگی مانند فمورال، خونریزی کنترلنشده میتواند در کمتر از ۵ تا ۱۰ دقیقه تهدیدکننده حیات باشد. در آسیبهای شریان سابکلاوین نیز به دلیل مجاورت با قفسه سینه و احتمال خونریزی پنهان، شرایط میتواند بسیار بحرانی و سریعاً مرگبار شود.
آموزش کمکهای اولیه، آشنایی عمومی با کنترل خونریزی و دسترسی سریع به خدمات اورژانس، از مهمترین عوامل کاهش مرگومیر ناشی از حوادث جاده ای به شمار میرود
۳_ چه علائم و نشانه های بالینی و ظاهری در بیمار دچار تروما، باعث میشود تا احتمال کات شریان های اصلی، در ذهن شما، پررنگ شود ؟
در بیماران دچار تروما، برخی علائم و نشانههای بالینی میتوانند احتمال آسیب یا قطع شریانهای اصلی را بهشدت مطرح کنند و نیازمند ارزیابی و مداخله فوری هستند.
از مهمترین علائم ظاهری، خونریزی شدید و جهنده همزمان با ضربان قلب است که بهطور کلاسیک به نفع خونریزی شریانی محسوب میشود. همچنین تشکیل سریع هماتوم بزرگ و در حال گسترش، بهویژه در اندامها، گردن یا ناحیه کشاله ران، میتواند نشانه آسیب عروق اصلی باشد.
در معاینه اندام، کاهش یا فقدان نبض در قسمت پایینتر از محل آسیب، سردی اندام، رنگپریدگی یا کبودی، و کاهش پرشدگی مویرگی از نشانههای مهم اختلال خونرسانی هستند. درد شدید، بیحسی، ضعف یا ناتوانی حرکتی اندام نیز میتواند بیانگر ایسکمی ناشی از آسیب شریانی باشد.
در برخی بیماران، وجود صدای سوفل یا لرزش (Thrill) روی مسیر عروق، احتمال آسیب عروقی یا فیستول شریانی-وریدی را مطرح میکند. همچنین در تروماهای نافذ مانند چاقو یا گلوله، بهخصوص در مسیر عروق بزرگ، باید همواره احتمال کات شریانهای اصلی را مدنظر داشت حتی اگر خونریزی ظاهری محدود باشد.
علائم سیستمیک مانند افت فشار خون، تاکیکاردی، کاهش سطح هوشیاری، پوست سرد و تعریق شدید نیز میتوانند ناشی از شوک هموراژیک باشند و در کنار یافتههای موضعی، اهمیت زیادی دارند.
بهطور کلی، در تروما هرگاه بیمار دچار خونریزی فعال، هماتوم گسترشیابنده، اختلال نبض یا علائم کاهش خونرسانی اندام باشد، باید تا زمان اثبات خلاف آن، آسیب شریان جدی درنظر گرفته شود.
۴_ شریان فمورال و ساب کلاوین، در چه موقعیتی از بدن قرار دارند و در خونرسانی کدام نواحی نقش دارند؟ و چرا کات این شریان ها، احتمال مرگ را به دنبال دارد
شریان فمورال و شریان سابکلاوین، از مهمترین شریانهای اصلی بدن هستند که نقش حیاتی در خونرسانی به اندامها دارند.
شریان فمورال در ناحیه کشاله ران و قسمت فوقانی ران قرار دارد و ادامه شریان ایلیاک خارجی محسوب میشود. این شریان، خون اصلی اندام تحتانی را تأمین میکند و مسئول خونرسانی به ران، ساق و پا است. به دلیل قطر بالا و جریان خون زیاد، آسیب یا قطع شریان فمورال میتواند در مدت کوتاهی منجر به خونریزی وسیع و شوک شدید شود.
شریان سابکلاوین در زیر استخوان ترقوه (کلاویکل) قرار گرفته و خونرسانی به اندام فوقانی، شانه و بخشی از مغز و گردن را برعهده دارد. این شریان از عروق بزرگ و پرفشار بدن محسوب میشود و آسیب آن معمولاً در تروماهای شدید قفسه سینه، شانه یا گردن دیده میشود.
علت خطرناک بودن کات این شریانها، حجم بالای خون عبوری و فشار زیاد جریان خون در آنهاست. در صورت پارگی کامل، بیمار ممکن است طی چند دقیقه حجم زیادی از خون خود را از دست بدهد و دچار شوک هموراژیک، افت شدید فشار خون و ایست قلبی شود. علاوه بر خونریزی، قطع خونرسانی به اندام نیز میتواند باعث آسیب غیرقابل برگشت بافتها و حتی از دست رفتن عضو شود.
به همین دلیل، تشخیص سریع، کنترل فوری خونریزی و انتقال اورژانسی بیمار به مرکز درمانی، در آسیب این شریان اهمیت حیاتی دارد.
۵_ آناستوموز عروقی در لغت به چه معناست؟ طی این جراحی چه اقداماتی و با چه هدفی انجام میشود و چه اهمیت بالینی دارد؟
آناستوموز عروقی در لغت به معنای «ایجاد ارتباط و اتصال میان دو رگ خونی» است. در جراحی، این اصطلاح به اتصال مجدد دو سر یک شریان یا ورید گفته میشود تا جریان خون بهصورت طبیعی برقرار شود.
این جراحی معمولاً در مواردی مانند قطع یا پارگی عروق در تروما، انسداد شریانها، پیوند عروق، جراحیهای ترمیمی و پیوند اعضا انجام میشود. در جریان آناستوموز، جراح پس از کنترل خونریزی و آمادهسازی دو سر رگ، با استفاده از بخیههای بسیار ظریف و تکنیکهای دقیق جراحی، دو انتهای عروق را به یکدیگر متصل میکند تا مسیر جریان خون دوباره برقرار شود. در برخی موارد نیز از گرافتهای عروقی یا وریدهای بدن برای بازسازی مسیر عروق استفاده میشود.
هدف اصلی از انجام آناستوموز عروقی، حفظ خونرسانی به بافتها و جلوگیری از ایسکمی و مرگ بافتی است. در آسیب شریانهای اصلی، اگر جریان خون در زمان مناسب بازگردانده نشود، ممکن است اندام دچار نکروز (مرگ) شده و حتی نیاز به قطع عضو ایجاد شود. اهمیت بالینی این جراحی بسیار بالاست، زیرا در بسیاری از بیماران ترومایی یا بیماران مبتلا به بیماریهای عروقی، آناستوموز موفق میتواند باعث نجات جان بیمار، حفظ عضو و بازگشت عملکرد طبیعی اندام شود. همچنین این تکنیک، پایه بسیاری از جراحیهای پیشرفته مانند پیوند اعضا، جراحی قلب و عروق محسوب میشود.
۶_ از تجربه خود در انجام جراحی اناستوموز عروق و لحظات نفس گیر نجات جان بیمار، برایمان تعریف کنید.
در جراحیهای عروقی مرتبط با تروما، هر دقیقه میتواند مرز میان مرگ و زندگی باشد و تصمیمگیری سریع تیم درمان، نقش تعیینکنندهای در نجات بیمار دارد.
در یکی از مواردی که در بیمارستان پاستور بم با آن مواجه شدیم، بیمار جوانی بهدنبال تروما و آسیب شدید ناحیه کشاله ران، با خونریزی وسیع و علائم شوک هموراژیک به اورژانس منتقل شد. در بررسیها، آسیب شریان فمورال مطرح بود و بیمار در شرایط بسیار بحرانی قرار داشت. پس از انتقال فوری به اتاق عمل، ابتدا کنترل خونریزی انجام شد و سپس با انجام آناستوموز عروقی و ترمیم شریان، جریان خون اندام مجدداً برقرار شد. بازگشت نبض اندام و پایداری وضعیت همودینامیک بیمار، از لحظات بسیار حساس و امیدبخش آن جراحی بود.
در مورد دیگری، بیماری با آسیب شدید ناحیه شانه و قفسه سینه، دچار پارگی شریان سابکلاوین شده بود؛ یکی از خطرناکترین آسیبهای عروقی که بهدلیل خونریزی پنهان و سرعت بالای افت حجم خون، میتواند در مدت کوتاهی کشنده باشد. بیمار با افت فشار شدید و شرایط ناپایدار وارد اتاق عمل شد. در جریان جراحی، پس از کنترل عروق و تخلیه خونریزی، ترمیم و آناستوموز شریان انجام شد و خوشبختانه با بازگشت جریان خون و کنترل وضعیت بیمار، امکان ادامه درمان فراهم شد.
اینگونه جراحیها علاوه بر مهارت فنی، نیازمند تصمیمگیری سریع، هماهنگی کامل تیم درمان و آمادگی بالا در شرایط بحرانی هستند. بدون شک، دیدن بازگشت علائم حیاتی پایدار و نجات جان بیمار، از ارزشمندترین لحظات حرفه پزشکی محسوب میشود. وهردوبیمار با حال عمومی خوب ترخیص گردیدند.
در ادامه تجربههای جراحی، یکی از موارد بسیار حساس و پیچیده، ترمیم و آناستوموز نای در بیمار دچار آسیب شدید راه هوایی بود که با موفقیت انجام شد.
این بیمار بهدنبال تروما دچار آسیب جدی ناحیه گردن و پارگی تراشه شده بود و با علائم واضح اختلال شدید تنفسی و خطر انسداد کامل راه هوایی به مرکز درمانی منتقل شد. با توجه به ماهیت حیاتی نای در تأمین تهویه، هرگونه تأخیر در درمان میتوانست منجر به ایست تنفسی و مرگ بیمار شود.
پس از ارزیابی اولیه و پایدارسازی نسبی وضعیت، بیمار به اتاق عمل منتقل شد. در حین جراحی، محل آسیب تراشه شناسایی و با دقت بالا، لبههای آسیبدیده دبریدمان و آمادهسازی شدند. سپس آناستوموز اولیه نای با استفاده از تکنیکهای دقیق جراحی و بخیههای ظریف انجام گرفت تا تداوم راه هوایی بهصورت کامل برقرار شود.
پس از پایان جراحی و بررسی نهایی، باز بودن راه هوایی و تهویه مناسب تأیید شد و وضعیت تنفسی بیمار بهتدریج پایدار گردید. موفقیت این عمل، نتیجه هماهنگی تیم جراحی، بیهوشی و مراقبتهای ویژه و همچنین تصمیمگیری سریع در شرایط بحرانی بود.
چنین جراحیهایی از جمله پیچیدهترین مداخلات در حوزه جراحی ترومای گردن محسوب میشوند و نیازمند دقت بسیار بالا، شناخت کامل آناتومی و مدیریت لحظهای شرایط حیاتی میباشد
۷_ تجربه، سرعت و تعهد تیم جراحی، در نجات جان بیمار دچار کات شریان، چه نقشی دارد و چه اقداماتی بصورت اورژانسی انجام خواهد شد ؟
در بیماران دچار پارگی یا قطع شریانهای اصلی مانند فمورال و سابکلاوین، نقش تجربه، سرعت عمل و هماهنگی تیم جراحی در نجات جان بیمار کاملاً تعیینکننده است. در چنین شرایطی، هر دقیقه تأخیر میتواند منجر به تشدید شوک هموراژیک، آسیب غیرقابل برگشت اندام یا حتی مرگ بیمار شود.
تجربه تیم جراحی باعث میشود که تصمیمگیریها سریع، دقیق و بدون اتلاف وقت انجام شود؛ از تشخیص صحیح منبع خونریزی تا انتخاب بهترین روش کنترل آن. سرعت عمل نیز در انتقال بیمار به اتاق عمل، آمادهسازی خون و تجهیزات و شروع فوری جراحی نقش حیاتی دارد. تعهد و هماهنگی تیمی نیز تضمین میکند که همه اقدامات بهصورت همزمان و منسجم انجام شوند.
در اقدامات اورژانسی، اولین اولویت، حفظ حیات بیمار است. بنابراین مجموعهای از اقدامات همزمان انجام میشود، از جمله:
• کنترل راه هوایی و تأمین اکسیژن کافی
• احیای قلبی–ریوی (CPR) در صورت ایست قلبی یا ناپایداری شدید
• برقراری سریع دو مسیر وریدی بزرگ و شروع سرمتراپی برای جبران حجم خون از دست رفته
• تزریق خون و فرآوردههای خونی (ترانسفیوژن فوری) برای اصلاح شوک هموراژیک
• کنترل موقت خونریزی با فشار مستقیم یا تورنیکه در صورت امکان
• آمادهسازی فوری بیمار برای انتقال به اتاق عمل جهت ترمیم یا آناستوموز عروقی
در آسیبهای شریان فمورال و سابکلاوین، این اقدامات باید بهصورت موازی و بدون تأخیر انجام شوند. در واقع موفقیت درمان، بیش از هر چیز به هماهنگی سریع تیم اورژانس، بیهوشی، جراحی و بانک خون وابسته است.
در نهایت، تجربه تیم درمان است که تعیین میکند این زنجیره اقدامات حیاتی چگونه و با چه سرعتی اجرا شود تا احتمال بقا و حفظ اندام را به حداکثر برساند
۸_ توصیه و سخن پایانی شما ؟
مهمترین نکته در مواجهه با بیماران تروما و بهویژه آسیبهای عروقی، اهمیت «زمان» و «اقدام صحیح در لحظه درست» است. در بسیاری از موارد، آنچه سرنوشت بیمار را تعیین میکند نه فقط امکانات پیشرفته بیمارستانی، بلکه سرعت تشخیص، تصمیمگیری درست و انجام اقدامات اولیه اصولی در صحنه حادثه و مراحل اولیه درمان است.
آموزش همگانی اصول کمکهای اولیه، آشنایی با کنترل خونریزی، و ارتقای سطح آگاهی جامعه و کادر درمان، میتواند نقش بزرگی در کاهش مرگومیر ناشی از حوادث ایفا کند. همچنین تقویت هماهنگی بین تیمهای اورژانس، جراحی، بیهوشی و بانک خون، ستون اصلی موفقیت در مدیریت این بیماران بحرانی است.
در نهایت، جراحی و درمان بیماران ترومایی یادآور این حقیقت است که پزشکی تنها علم نیست، بلکه تلفیقی از دانش، سرعت عمل، مسئولیتپذیری و کار تیمی است؛ جایی که هر تصمیم میتواند به معنای نجات یک زندگی است.
در پایان لازم میدانم از تلاش ارزشمند و همراهی دقیق تیم بیهوشی، بهویژه دکتر رضا بهشتی منفرد (متخصص بیهوشی، فلوشیپ مراقبت های ویژه ICU ) و دکتر حسن صادقی (متخصص بیهوشی) و کارشناسان هوشبری صمیمانه قدردانی کنم.
بدون تردید، نقش تیم بیهوشی در مدیریت بیماران ترومای عروقی نقشی حیاتی و غیرقابل جایگزین است. از لحظه پذیرش بیمار در اتاق عمل تا تثبیت وضعیت همودینامیک، تأمین راه هوایی، مدیریت خونریزی، کنترل مداوم علائم حیاتی و هماهنگی لحظهبهلحظه با تیم جراحی، همگی از عوامل تعیینکننده در موفقیت درمان به شمار میروند.
همچنین وجود همکاران حرفهای و کادر مجرب اتاق عمل بیمارستان پاستور بم، که با سرعت عمل بالا، دقت علمی و حفظ آرامش در شرایط بحرانی، زمینهساز انجام موفقیتآمیز جراحیهای پیچیدهای همچون ترمیم شریانهای فمورال و سابکلاوین بوده است.
بدون شک، این موفقیتها حاصل کار تیمی منسجم و تعهد مشترک همه اعضای گروه درمانی است.
لازم به ذکر است جراحی های ترمیم عروق برای اولین بار در دانشگاه علوم پزشکی بم انجام شده است.